区人大常委会信访办

为了进一步推进我区城乡居民合作医疗保险工作更加科学有效地全面深入推进，更好地保障人民群众的身体健康和生活幸福，按照《重庆市大足区人大常委会2013年工作要点》的安排，9月下旬至10月上旬，区人大常委会仲伦副主任带领调研组一行深入部分镇街、区级医院、中心卫生院、社区卫生中心和卫生局、医保中心等单位，对我区城乡居民合作医疗保险工作进行了专题调研。现将调研的有关情况报告如下：

一、医保工作基本情况

（一）高度重视组织领导。在建区机构、人员精简情况下，将区医保中心升格为区政府直属正处级事业单位，单设党组，定编制42名，内设科室9个。成立了以区府办联系领导为组长，卫生、财政、人力社保、医保等相关部门和部分医疗机构负责人为成员的医保工作领导小组，定期分析研究和安排部署医保工作。经过大量的前期测算和试行，区政府和相关部门分别出台了总额预付管理、药品管理和床位管理等办法并全面推开，为医保工作有序有效开展提供了保障。

（二）参保范围稳步扩大。根据市里统一部署，及时实施了职工医保（2001年）、新农合（2007年）、城镇居民医保（2008年），并随着宣传的深入、工作的推进、群众健康意识的提高和医保报销实惠的影响，广大群众参?；猿中岣?，2013年全区参保人数达102.43万人，其中城镇职工为6.63万人、城乡居民达95.8万人，参保率保持在98%以上，位居全市前列。

（三）医保网络逐步健全。医保信息管理系统网络网点建设不断加强，全面实现了医保工作市、区、镇、村的四级全面联网，对参保人员信息录入、参保人员看病就医结算以及与医疗机构的对账和管理均实现了实时在线；各级医疗机构基础设施建设（区“三甲”医院强力推进，经开区医院建成投入使用，区中医院扩建、妇幼保健院二期工程、区二院迁建工程进展顺利，精神卫生中心建设项目如期启动，镇街卫生院、村卫生室等标准化建设进展顺利）提速上档，全区初步形成了以区级医院为龙头、区域城镇卫生医疗机构为中心、乡镇卫生院为平台、村（社区）卫生服务站为基础的医疗卫生服务网络，为全区城乡居民提供了便捷高效的医疗卫生服务。

（四）医保待遇不断提升。提高了报销限额。居民医保报销限额从2007年的2万元提高到现在的一档8万元/年、二档12万元/年，特病报销限额从最初的400元/年增加到1000元/年；增加了报销比例。全区城乡居民三级、二级、一级医院的报销比例由2007年的25%、40%、50%提高到现在的40%、50%、60%（二档45%、55%、65%），在降低中医院一级起付线标准的同时将所有医院的中药和中医项目报销比例提高10%；调整了特殊病种。将最初的8个特殊病种调整到23种，其中重大疾病10种，慢性病13种；增大了个帐金额。居民医保个人帐户从最初的10元增加到现在的60元；在基本医疗保险个人帐户基础上在职职工增加1600元/人/年，退休人员增加2000元/人/年；实施了一般诊疗费。对执行了药品零差率的医疗机构，参保人员在一级医院门诊治疗的挂号费、输液费等只需缴纳1元钱，其他由统筹基金支付8元，在村卫生室治疗统筹基金支付4元/人；启动了大病保险。从2013年起，患重大疾病的住院病人，按照规定和标准给予二次报销，大幅度减轻了重大疾病患者的负担。

（五）管理体制初步建立。全区医疗保障费用支付在严格执行有关政策规定前提下探索试行了总额预付制度，根据医院的级别、历年收入、医疗技术水平等情况来确定医院的费用标准，对各项医疗费用实行“预算”消费，有效控制和降低了医疗费用的急剧增长。建立督查常态机制，严格定点医疗机构协议管理，强化了巡查，今年处理违规定点医疗机构和药店6个，追回医保违规基金22.68万元，暂停医疗机构医保结算1个，基本消除了恶意骗取基金的现象。

（六）联合救助成效明显。整合医保与民政、卫生、残联和财政等单位单一、散乱或交叉救助资源，打捆使用各块资金，共同推进“联合医疗救助”工程，“爱佑童心”项目己资助94名儿童接受了心脏手术，并恢复了健康；救助白血病儿童28人，按总金额的90%报销，最高限额为15万； “雨露”计划项目己免费为18名肢残儿童做肢体矫正手术；白内障免费手术己让1320名患者重见了光明；实施了结核病患者救助工程。每年为困难群体节约医疗费用1000万元以上。

二、主要做法和经验

（一）积极宣传发动，参保矛盾日趋缓和。通过各种媒体采取不同形式的深入宣传、邀请各级医院举办义诊等活动以及参?；颊咛乇鹗谴蟛〔∪吮ㄕ什钩サ玫焦惴汗?，群众对医保的看法逐渐改变，健康意识和参保意识进一步增强，从而积极参保。

（二）改善筹资方式，参保人群日渐方便。除采取传统的集中收缴医保金的方式外，区医保中心为方便群众缴费，积极协调区内有条件的金融机构全面推行代扣代缴筹资模式，极大地提高了筹资效率，降低了筹资成本。

（三）强化监督管理，基金安全指数提高。签订《医疗服务协议》，制定《定点医疗机构考核办法》，强化对医药机构违规医疗行为的监督和考核；建立区镇村监督机构，加强稽核督查队伍建设，开展经常性巡查；推行公示公开制度，定期由各定点医疗机构公示大病住院人员医药费用报销情况；筹集专项经费落实举报奖励制度，对群众举报违规医疗行为经调查属实的给予经济奖励，发挥群众监督作用。

（四）规范操作流程，工作效率日益凸显。市级统筹后，补录权限上收到市。各镇街高度重视信息录入，积极组织操作人员学习培训，认真录入、反复核对，确保不因失误耽搁参?；颊呖床”ㄕ恕＝徊窖细窆嬲轮贫?，减化办事流程，建立考核制度，提高工作质量和效率。

（五）加强学习培训，能力水平不断提升。专门成立医保协会，定期举办医保经办人员学习培训，提高业务能力，增强责任感和服务意识。同时，加强内部日常管理，强化行风建设，不断提高服务能力和水平。

三、存在困难和问题

我区城乡居民医保工作虽然取得较好的成绩，但在推行的过程中也存在一些既是共性也有个性的困难和问题。

（一）所涉单位矛盾较大。一是现有医疗体制尚未根本改变，以药养医的核心问题仍然存在：一方面是有限的医?；鸩荒苈愀骷兑皆焊咚俜⒄沟男枨螅鸺翰荒馨匆皆杭本缭龀さ挠刀钪Ц都翰囊搅品延?，同时医保经办机构不断完善费用管理结算办法和对违规行为的责任追究让医务人员不能再随心使用医疗项目和药物，造成部分医务人员收入下降，对医?；挂饧?；另一方面是执行上级部门的政策有偏差，虽推行了基药制度，未发现定点医疗机构违规购进药品的现象，但医院大量使用的药品价格普遍高于市场药店价格，另外医院为了生存、发展和确保医务人员较高的待遇，在一定程序上默许了医务人员的用药方式，回扣药品和自费药品过多，造成群众住院后的实际报销比例和期望值不对等，群众认为国家补助这么多，实际的医疗费用并没减多少，没有得到应有的实惠，责怪医?；姑挥锌睾梅?、管好医。二是筹资工作难度和压力大，每年筹资镇街和村居委都要花费大量人力、物力、财力才能完成，但无专项经费补助、经办人员又没享受到相应的职级待遇，镇街和村（居）委有意见。三是监管人员业务水平不高，医保中心学医懂药的专业技术人才极少，往往被少数监督管理的医疗机构和医务人员要么投机钻营盈利、要么不服监管，监管和被监管之间存在矛盾。

（二）基金支付压力较大。医疗机构医疗费用大幅提高（2012年比2011年增幅达45%， 2013年增幅也在30%左右且1-9月使用了全年可用基金的80%），基金支付压力巨大：一是体制未能根本改变，医疗机构以药养医现象为全国通病，高档抗生素及中成药大量使用；二是城乡居民医保起付线低，报销比例大幅提高，改变了老百姓的就医习惯，过去可看可不看的病现在一般都要看了；三是医疗机构为竞争和提档升级购买了大量的高精设备，滥用检查现象突出；四是联合或委托（借名）三级医疗机构管理，大量采用三级医院的治疗手段和方式，治疗费用明显攀升；五是利益驱使，将普通门诊病人纳入住院治疗现象较高，有限的医?；鸩荒苈阋搅苹沟母咚僭龀ぃ?/span>六是报销比例不平衡，一级医院的居民医保待遇高于职工医保待遇。居民医保加各级补助全年筹措资金340元（二档430元）只有职工医保缴费标准2002元的1/6，职工医保起付线440元、报销比例85%，居民医保一级医院起付线100元、报销比例达80%--85%。

（三）存在社会稳定隐患。“总额预付，超支分?！彼淙幻飨钥刂屏艘搅品延玫募本缭龀ぃ捎谝奖３镒什荒鼙ＶぶС鲂枨?，医疗机构在无力分担超支费用情况下，就会出现推诿病人的情况，影响居民看病就医，带来严重的不良后果；市级统筹带来新问题，如社保卡由于涉及单位和内容多造成周期长不能及时发放，参保人群多、素质高低不一，不能正确使用相应功能等都造成了新的矛盾；现有的经办能力不能完全满足参保群众日益提高的需要，群众意见大。

四、工作建议

（一）加大宣传力度，提高医保意识。坚持利用多种媒体开辟医保公益宣传栏目、各医疗机构开展计划免疫、慢性病防治等保健宣传活动、镇街有针对性地入院、入户宣传等形式，全面宣传医保政策、目的意义、受惠实例等，力求宣传家喻户晓、政策覆盖不留死角，进一步调动广大群众的参?；?，主动参保。

（二）优化机制制度，规范医疗行为。改变以收入论成绩的考核体制，将考核指标更多的引向医疗质量、医疗水平和职业道德；完善药品集中采购、公开询价、竞标和区域配送等制度，减少购销环节，降低药品购销成本，同时组织专家选择一些效果好、价格便宜的药品，明确各级医疗机构的使用比例；整顿医药流通市场，严厉查处假冒伪劣药品的流通源头和渠道，打击违规卖药购药和坑害病人行为，净化医药市?。患忧慷ǖ阋搅苹构芾?，坚持定期考核和动态管理制度，严格诊疗程序和用药行为，督促其加强内部管理，强化医务人员业务培训和职业道德教育，遏制滥检查、开药行为；建立定点医疗机构准入和退出机制，健全医疗服务质量监督考核机制，联合卫生、食药监、工商、公安等部门对具有“划卡”购药资格的定点药品经销单位进行清理整顿，对虚开发票、以售药之名销售其他物品、擅自抬高药品销售价格等行为予以严厉打击，切实规范药品市场秩序。

（三）完善支付方式，降低费用成本。是提高财政的补助标准，使之与医疗需求、市场物价、报销比例相适应；完善支付方式，科学制定包括按病种付费、按人头付费等形式的支付方式，可通过与医疗机构、镇街和参保及其患者召开听证等方式来确定其支付方式及报账比例；强化成本控制，医疗机构应着力于内部挖潜降低成本来获取更多利润，努力实现政府、病人不多花钱，医院却有盈利的效果。

（四）激发工作热情，提升队伍水平。按照规定设置医?；固乇鹗钦蚪志旎?，落实人员编制，配齐办公设施设备，解决专项工作经费，引进医保管理专业人才；建立完善医保与医疗机构及其主管部门的沟通机制，认真研究医保政策靠医疗机构落地惠民、医疗机构发展靠医保政策助推中的新情况、新问题，采取切实有效的措施，把医保政策办实办好；强化医务人员的医德医风教育，维护医务人员的社会地位，回归医务人员白衣天使的社会风尚；抓实医保工作队伍的能力建设，加强学习培训，增强责任意识，提高服务水平。同时，解决相应职级待遇，激发工作干劲，确保医保工作高效推进，真正惠及全区百万人民。